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关于印发《建立医院感控督导员制度开展新冠肺炎常态防控和医院感染管理监测与评估工作方案》的通知
清人医字〔2020〕40号
各科室：
根据湖南省卫健委下发的关于《建立医院感控督导员制度开展新冠肺炎常态防控和医院感染管理检测与评估工作的通知》（湘卫医政医管处便函〔2020〕85号）文件精神，为实现“外防输入、内防反弹”目标,经研究,决定建立新利备用网感控督导员制度,开展新冠肺炎常态防控形势下的医院感染管理检测与评估，实施疫情防控和医院感染防控的常态管理，推进医院各项防控及院感管理制度措施的落实。现将有关事项通知如下：
一、成立感控督导工作小组
组 长：王孝诚
副组长：邓汉洋、谢冬梅
感控督导成员：肖妍妍、周丰情、李 明、李蓉、谢树芬、徐作香、陈 翔、王 亮、贺玲艳、阳欣燕、张秀珍、刘念、曾玲玲、张 霞、倪海燕、王兰英、阳 露、张连春、刘彩云、龙丽君、戴辉程、周淑芳、倪重平、王美云、封孝梅、蒋秀娟、许小云、左俊佳、康丽、宁洁。
下设办公室，办公室设医院感染管理科，由唐金花同志任办公室主任。
工作职责：服从医院安排，自觉接受医院感染管理部门的统筹管理和业务培训指导，有计划的根据疫情防控需要和《医院感染管理办法》相关要求,实时监测、观察、指导医院诊疗各相关重点部门、重点环节的感控核心制度落实,督查、指导医务人员严格操作规范、做好安全防护,开展医护人员健康监测,评估感控风险并及时干预处置。
二、工作要求
（一)紧扣形势，强化意识。当前,新冠肺炎疫情防控已进入新阶段。“外防输入、内防反弹”是当前防控工作的重点,大家必须高度重视,在平衡好正常医疗秩序与疫情防控的基础上,强化医务人员防控意识,做到疫情防控不退，思想认识不松。
（二）履职履责，科学管理。院长和分管副院长是疫情防控和院感管理的主体责任人,须切实履责,理顺医院医院感染管理委员会和院感科的业务职能,落实疫情防控和院感监测相关工作要求,建立行之有效的感控督导员制度,用监测手段落实医院感控要求,科学评估感控管理效果,牢牢踩住疫情防控和医院感染防控的底线。
(三)因地制宜,统筹管控。合理分流患者,减少人员聚集。做好易感人群和患者的医院感染主动监测,做好门急诊、预检分诊、发热门诊、感染病科,腔镜室、后勤部门等风险岗位医务人员健康的主动监测,严格落实防控期间普通病区管理,科学设置通道流程,规范病患行为和陪人管理,充分分析运用监测数据,及时处置风险隐患。落实标准预防,减少交叉感染,确保医院疫情防控和常规医疗工作有序开展。
三、督导监测评估内容
(一)新冠常态化监测评估指标
防控工作机制、制度、流程及应急预案;预检分诊、发热门诊;病房管理;消毒隔离、个人防护及培训;医护人员健康监测;特殊科室院感监测;医疗废物管理。
(二)常规医院感染监测评估指标
医院感染发病率; Ⅰ类切口手术部位感染率;医院感染漏报率;多重耐药菌感染发现率;多重耐药菌检出率;医务人员手卫生依从率;住院患者抗菌药物使用率;治疗性使用抗菌药物病原学送检率;血管导管相关血流感染发病率;呼吸机相关肺炎发病率;导尿管相关泌尿道感染发病率;医疗废物产生量。
以上监测评估指标分一级指标和二级指标,指标详细说明设置及分类见“附件”,具体操作进入“感控工作间APP"。“新冠常态化监测评估指标”和“常规医院感染监测评估指标”将根据疫情形势和临床诊疗情况适时调整。以上评估指标说明咨询湖南省医院感染质量控制中心。
四、督导监测评估方法及上报流程
(一)建立感控督导员制度，制定全院督导计划，强化督导员培训,对全院感染防控各环节进行持续督导评估。院感科每月对感控督导员进行排班。
(二)新冠常态化监测评估指标为日报,各位督导人员要使用“感控工作间APP”直接录入评估结果,在工作日下午15点前完成数据录入，医院感染管理科主任审核后于工作日下午16点前上报。日报的一些数据需要相关科室提供，相关科室确定专人每天上午 12 点前向院感科上报相关数据：
1、各部门每日上报医务人员健康监测情况；
2、临床科室上报住院病人中发热人数；
3、发热门诊上报每日就诊人数；
4、检验科上报每日完成核酸检测人数。
(三)常规医院感染监测评估指标为月报,院感科主任每月10日前报上个月的数据至市州医院感染管理质量控制中心。月报的一些数据需要相关科室提供，相关科室确定专人每月 5 号前向院感科上报上一个月相关数据：
1、病案室上报每月出院病人数、每月末在院病人数；
2、医务科上报住院患者抗菌药物使用率（该月调查住院患者人数；该月使用抗菌药物人数）；
3、检验科上报多重耐药菌检出率（该月病原体检出总株数；多重耐药菌株数）；
4、检验科上报病原学送检率（该月调查治疗使用抗菌药物人数；该月使用抗菌药物前送细菌培养数）；
5、后勤上报医疗废物的产量。
(四)及时对数据进行分析,发现问题，及时处理。
五、感控督导员制度具体要求
(一)感控督导制度是推进医院各项常态化新冠肺炎疫情防控及院感管理制度措施落实，各临床科主任、护士长、各部门负责人必须高度重视，全力配合感控督导工作，要结合本科室感控督导员本职工作安排好督导时间；
(二)感控督导员应具有一定的医疗、感染防控及相关医学专业技术背景,有一定的业务素质和专业能力,掌握感染防控各项工作制度和标准,工作认真细致,社会责任心强。感控督导员是从医院感控医生和感控护士中选拔，择优录用，一岗双责；
(三)为规范有序开展工作，建立了南、北两院感控督导排班表（见附件2），并建立医院感控督导群以便工作安排和督导工作反馈；
(四)加强对感控督导员队伍的培训，由院感科落实对感控督导员的规范培训，确保感控督导工作的有序开展；
(五)严格规范按“新冠肺炎疫情常态化防控医院感染管理监测与评估指标及说明”（附件1）开展日常督导工作，实行院、科两级督查，行政督导和交叉督查机制，确保不留死角、不漏一科、不漏一人，确保督查工作在时间、空间上无疏漏，全面落实到感控工作的各个环节；
(六)为确保感控督导工作切实有序开展，建立对感控督导员和相关被督导科室各部门的奖惩措施。（详见附件3）。
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2020年5月20日
附件1
新冠肺炎疫情常态防控医院感染管理监测与评估指标及说明
一、新冠肺炎常态防控监测评估指标
（一）应急预案是否根据当前情况进行修订：有 无；
（二）工作流程是否根据当前情况进行修订：有 无；
（三）医务人员健康监测（包括体温升高、呼吸道症状等）：
1）全院医务人员出现症状的人数；
2）特殊科室（指发热门诊和救治病房）医务人员出现症状的人数；
（四）感染相关监测：
1）住院病人中发现新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状的人数；
2）住院病人中发热症状患者的人数；
3）发热门诊就诊患者人数；
4）本院完成核酸检测人数；
（五）病房管理（以每个病房为单位，每日调查的病房数由医疗机构自行确定）
1）是否预留隔离房间：有 无；
2）当日隔离房间是否收治需鉴别新冠感染的患者：是 否；
3）当日隔离房间是否收治其他不需要鉴别新冠感染的患者： 是 否；
4）是否对陪人进行有效管理：是 否；（当日发现 1 次一 个病人超过一个陪人即为否）
5）是否有探视者：是 否；（当日发现 1 次有探视者即为 是）
6）住院患者是否佩戴口罩：观察人数、不合格人数；（当日发现佩戴口罩不正确即为该患者佩戴口罩不合格，不正确包括不 佩戴口罩或佩戴方式错误）
7）陪人或探视者是否佩戴口罩：观察人数、不合格人数；
（当日发现佩戴口罩不正确即为该陪人或探视者佩戴口罩不合格，不正确包括不佩戴口罩或佩戴方式错误）
8）医务人员个人防护（只观察医务人员口罩佩戴）：观察人数、不合格人数；（当日发现佩戴口罩不正确即为该医务人员防护不合格，不正确包括不按规定选择口罩或佩戴方式错误）
（六）普通门急诊管理
1）是否“一人一诊一室”：观察诊室数、不合格诊室数；（发现诊室内超过一个病人即为不合格）
2）医生是否询问流行病学史：观察医生人次数、不合格人次数（医生接诊1个患者即为1人次，未询问即为不合格）
3）医务人员个人防护（只观察医务人员口罩佩戴）：观察人数、不合格人数；（当日发现佩戴口罩不正确即为该医务人员防护不合格，不正确包括不按规定选择口罩或佩戴方式错误）
4）就诊者或陪人是否佩戴口罩：观察人数、不合格人数；
（当日发现佩戴口罩不正确即为该患者或陪人佩戴口罩不合格，不正确包括不佩戴口罩或佩戴方式错误）
（七）预检分诊
1）预检分诊是否按照规定核查健康码：抽查人数、未核查人数（抽查发现某个病人或陪人未核查健康码即为 1 人未核查）
2）预检分诊处是否有人群聚集：是 否
（八）发热门诊管理
1）发热门诊是否分设普通发热诊室和特殊发热诊室：是 否
2）是否“一人一诊一室”：观察诊室数、不合格诊室数；（观察期间发现诊室内超过一个病人即为不合格）
3）医务人员个人防护（观察医务人员整体防护）：观察人数、不合格人数；（当日发现防护用品使用不正确即为该医务人员防护不合格，不正确包括不按本院规定选择防护用品或穿戴方式错误）
4）就诊者或陪人是否佩戴口罩：观察人数、不合格人数；
（当日发现佩戴口罩不正确即为该患者或陪人佩戴口罩不合格，不正确包括不佩戴口罩或佩戴方式错误）
（九）医疗废物管理
1）医疗废物是否分类收集：观察科室数、不合格科室数（科室包括门急诊和病房，观察发现一个分类不合理，即为不合格）
2）科室医疗废物暂存处：观察科室数、不合格科室数（科室包括门急诊和病房，观察发现一个暂存不合理，即为不合格）
二、常规医院感染监测评估指标
（一）医院感染发病率
（二）I 类切口手术部位感染率
（三）医院感染漏报率
（四）多重感染发现率
（五）多重耐药菌检出率
（六）医务人员手卫生依从率
（七）住院患者抗菌药物使用率
（八）治疗性使用抗菌药物病原学送检率
（九）血管导管相关血流感染发病率
（十）呼吸机相关肺炎发病率
（十一）导尿管相关泌尿道感染发病率
（十二）医疗废物产生量
三、监测评估注意事项
（一）新冠肺炎常态防控监测评估指标为日报，每个工作日均应报告。常规医院感染监测评估指标为月报，各医疗机构每月10日前报上个月的数据至市州医院感染管理质量控制中心，每月15日前各市州医院感染管理质量控制中心汇总后报省医院感染管理质量控制中心。
（二）新冠肺炎常态防控监测评估指标报告内容的第（一）和第（二）只需要第一次报告时上报即可。第（三）、第（四）由医院感染科相关负责人每个工作日汇总后上报。其他内容由督导员根据本单位督导计划每个工作日填写上报。
（三）常规医院感染监测评估指标中，多重耐药菌包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）；病原体检出 总株数包括肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌；侵入性操作相关感染只报告综合ICU 的数据。
四、新冠肺炎常态防控监测评估指标报告系统的使用
（一）医疗机构数据均使用“感控工作间 APP”上报。每位督导员和医院感染科负责上报和审核的人员扫描下面二维码，下载安装感控工作间 APP。上报入口为 APP>工作间>顶部轮播图>“上报”模块，上报流程为各医疗机构>市州质控中心（审核）> 省级质控中心。
（二）市州医院感染管理质量控制中心审核上报。审核入口 为 APP>工作间>顶部轮播图>“审核”模块。为开通审核数据及 查看统计数据权限，各市州医院感染管理质量控制中心的审核、 上报负责人需扫描下面二维码填写完善相关信息。
（三）为查看统计数据权限，各区县医院感染管理质量控制小组（中心）负责人需扫描下面二维码填写完善相关信息。
五、联系人
省医院感染管理质量控制中心联系人：
汪要望 13908455563
附件3
奖惩措施
1.感控督导员50元/月补助，感控督导员务必履职履责，认真、踏实调查，真实、仔细上报数据；各部门数据上报人守纪守规，对玩忽职守，谎报调查数据或造成上报数据错误、迟报、未报每人次扣绩效 50 元。
2.各科室医护人员应支持督导员工作，接受督导员的督查，对于督查中存在的问题，督导员有权利责令改正，对于明确整改措施不整改、不重视，提出整改意见不落实的科室或个人，报送医院院感防控督导工作领导小组处理，并给予500元/次的处罚和全院通报。
3.对督查中存在的问题，责任科室或个人限期2日内向医院院感防控督导工作领导小组提交整改报告。
4.对存在问题2日内未提交整改报告和整改措施的科室或个人，给予100元/次的处罚。
5.对感控督导员、被督导科室和部门未按要求落实督导工作和整改工作造成后果的将依规、依法予以追责。
